Некоторые исследования указывают на то, что консервант хлоробутанол является причиной данных нарушений. Достаточно точно показано, что частота и тяжесть побочных эффектов зависит от дозы препарата. В то же время исследование церебрального кровотока у плода во время родов в литературе подробным образом не освещалось.
Мало опубликовано результатов исследований, проливающих свет на состояние мозгового кровотока плода в условиях инфузии окситоцина.
Цель настоящего исследования – оценить состояние мозгового кровообращения плода у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции родовой деятельности окситоцином.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра в отделении патологии беременности и родильно-операционном блоке. Под наблюдением находились 34 роженицы в возрасте от 19 до 27 лет, страдающих первичной слабостью родовой деятельности. Группу сравнения I составили 22 условно здоровых беременных в возрасте от 18 до 28 лет, беременность у которых протекала и завершилась без осложнений в срок рождением здорового новорожденного. Группа сравнения II сформирована из 17 рожениц группы сравнения 1 (в послеродовом периоде) в возрасте от 18 до 27 лет.
Средний гестационный возраст во всех группах составил 40 ± 1,3 недели.
Из наблюдения исключены пациентки в возрасте менее 17 лет и более 35 лет, многорожавшие (трое и более родов), с рубцом на матке, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, пороками развития матки, миомой матки, низкой плацентацией, тяжелой преэклампсией, врожденными пороками развития плода и экстрагенитальной патологией (пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, грубые нарушения гемореоло- гических показателей, заболевания и травмы ЦНС).
Церебральная гемодинамика у плода изучена с помощью метода ультразвуковой допплерографии во время беременности и в I периоде родов. Исследование выполнялось на портативном ультразвуковом сканере "Logiq Book XP " в положении женщины на спине с наклоном влево для предупреждения развития синдрома аортокавальной компрессии.
Во время родов оценка мозгового кровообращения плода осуществлялась до схватки, во время и сразу после ее завершения.
Коррекция аномалии сократительной деятельности матки проводилась окситоцином 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора через дозатор (мл/ч в пересчете на кап/ мин) инфузионный насос. Сила маточных сокращений и состояние плода оценивались методом кардиотокографии (КТГ).
При ультразвуковой допплерографии измерены количественные параметры кровотока в средней мозговой артерии плода с обеих сторон: пиковая систолическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически встроенной программой ультразвукового сканера.
Результаты исследования
Гемодинамические расстройства в функциональной системе "мать–плацента–плод " являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. Нарушения кровотока во многих случаях предшествуют появлению клинических симптомов. Вместе с тем в подавляющем большинстве наблюдений расстройства гемодинамики характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от патогенетического фактора.
Первоначально нами определены показатели мозгового кровотока плода у условно здоровых беременных группы сравнения 1 и рожениц группы сравнения 2.
Вторым этапом изучен плодовый мозговой кровоток у рожениц основной группы, страдающих аномалией родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином.
При анализе полученных данных установлена достоверность различий средних значений в исследуемых группах.
Третьим этапом нами проведен корреляционный анализ показателей плодового мозгового кровотока и дозы вводимого окситоцина, церебральной гемодинамики плода и результатов КТГ.
Анализируя данные, полученные при ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии, выяснено, что у плодов здоровых рожениц вне схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными показателями у беременных женщин.
Выявлено достоверное изменение цереброваскулярного сопротивления на основании снижения индекса резистентности и пульсационного индекса в группе сравнения.
У здоровых рожениц нами отмечено снижение линейной скорости кровотока. Снижение скорости кровотока в мозговых артериях, вероятно, обусловлено повышением регионарного сосудистого сопротивления. Систолодиастолическое отношение, отражающее состояние сосудистой стенки, оказалось ниже у рожениц группы сравнения 2.
При изучении плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до схватки, во время и после сокращения матки нами отмечен ряд особенностей церебральной гемодинамики. Кроме физиологической тахикардии у плода во время схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными величинами, определяемыми вне схватки.
Между тем, после завершения сокращения матки, скорости кровотока и индексы, определяющие гидродинамическое сопротивление и цереброваскулярную реактивность транзиторно увеличивались и достоверно отличались от аналогичных величин до схватки и во время нее.
Вторым этапом исследования проведена оценка плодового мозгового кровотока у рожениц, страдающих первичной слабостью родовой деятельности, и установлена достоверность различий с группой сравнения. Нами выявлены нарушения церебральной гемодинамики плода, соответствующие допплерографическому паттерну затрудненной перфузии мозга.
Указанные расстройства мозгового кровотока нередко наблюдаются при эпизодах глубокой гиперкапнии. На третьем этапе исследования корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь мозговой гемодинамики плода, дозы вводимого окситоцина и результатов КТГ. Полученные данные свидетельствуют об обратной зависимости между показателями церебральной гемодинамики плода и дозой вводимого окситоцина, о высокой прямой корреляции между показателями мозгового кровотока плода и результатами кардиотокографии.
Заключение
Таким образом, у здоровых рожениц во время схватки мозговой кровоток претерпевает существенные изменения. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока.
Полный текст исследования можно найти в интернете:
Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина
Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ
ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии имtyb академика В.И.Кулакова" МЗиСР РФ Москва
Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск